Formas y Solicitudes

Imprimir solicitudes del DSHS:

• Seguro de Salud para Niños (también llamado cupón médico)
  • Página de información – información del programa de seguro gratuito o de bajo costo para niños menores de 19 años y información sobre cómo solicitar

• First Steps – Seguro médico en maternidad
  • Envíe la solicitud a su oficina local del DSHS

• Programa de Basic Food (estampillas de comida)
  • Página de información – información sobre cómo solicitar
  • Información sobre cómo usar su tarjeta de EBT
  • Envíe la solicitud a su oficina local del DSHS

Formas adicionales del DSHS que pueda necesitar:

• Verificación de ingresos
  • Informe de ingresos por empleo independiente – Use esta forma si su empleo es independiente
  • Verificación de empleo – Su empleador pueden usar esta forma para verificar su empleo
  • Cesación de trabajo – Si dejó de trabajar porque fue despido, trabajo temporal, etc. su empleador más reciente puede llenar esta forma

• Otras Formas
  • Informe de vivienda compartida – esta forma explica cómo las personas viviendo juntos(as) comparten gastos. Esta forma se usa si solicita para Basic Food (estampillas de comida).
  • Declaración de arrendador/administrador – verifica gastos de vivienda
  • Cambio de circunstancias – reporte si tiene un cambio de domicilio, ingresos, gastos, personas en la familia, etc.
  • Derechos y responsabilidades del cliente – que necesita saber sobre solicitando y recibiendo beneficios del DSHS
  • Renovación de beneficios médicos para familias y niños – si su niño(a) ya está inscrito con Seguro Médico para Niños y necesita renovar, use esta forma

Imprimir solicitudes de Basic Health:

Basic Health tiene una lista de espera y no esta procesando solicitudes.

• Aprenda más sobre la lista de espera de Basic Health
• Regístrese para la lista de espera de Basic Health por internet (solo en inglés) o llame al 1-800-660-9840
• Otras opciones para seguro médico (solo en inglés)

Personas ya inscritas con Basic Health o personas no sujetas a la lista de espera pueden necesitar éstas formas adicionales:

• Verificación de ingresos
  • Cambio de ingresos (solo en inglés)
  • Forma de divulgación/informar ingreso por renta – Use esta forma si su empleo es independiente
  • Declaración de situación de no presentar una declaración – Use esta forma si no presento documentación al Servicio de Impuestos Internos (IRS) para el año más reciente

• Otras Formas
  • Cambio de domicilio (solo en inglés)

El Programa de Nutrición para Mujeres, Bebés y Niños (WIC):

No hay solicitud para el programa de WIC.

• Utilice el Buscador WIC para encontrar la oficina más cercana.

Para pedir una solicitud por correo o obtener más información sobre los programas, llame al 1-866-585-1123.